全文
成 月 日
受給者住所
受給者署名 ㊞
生 月日 昭和・ 成 月 日
委任事項
記 委任しま 。
代理人住所
代理人氏名
生 月日 昭和・ 成 月 日
※ 記 記入事項 満 し いれ ，便 等 記入され まいま 。
成 月 日
受給者住所 茨城県つくば市研究学園 目1番地 1
受給者署名 谷田部 太郎 ㊞
生 月日 昭和・ 成 △△ △△月 △△日
委任事項
記 委任しま 。
代理人住所 茨城県つくば市金田1979番地
代理人氏名 桜 花子
生 月日 昭和・ 成 □□ □□ 月 □□日
※ 記 記入事項 満 し いれ ，便 等 記入され まいま 。
※本人 署名・押印 い ，委任状 し 認 られま 。
受給者 委任状 記載し 日
窓口 行く人
必 押印し く さい
直筆 署名し く さい
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